Tentokrát téma „pouze“ pro ženy…
28.05.2014 13:04
Pojištění pracovní neschopnosti pro nastávající maminky - omyl a nepochopení!
Nejistě jistá událost
Pracovní neschopnost z důvodu úrazu nebo nemoci má být nahodilá událost a v případě těhotenství tomu tak úplně není. Jednak to ovlivňují skutečnosti, které vedou k tzv. rizikovému těhotenství, např: (umělé oplodnění, vrozené predispozice, ..), ale také nemožnost prokázat určité komplikace.
To dává ženě snadnou možnost odejít z práce dříve, než standardních 6 týdnů před termínem porodu. Jediným negativem je pokles příjmu, nemocenská samozřejmě nedosahuje výši platu.
Například při čisté mzdě 16 000 Kč je nemocenská za druhý a každý další měsíc přibližně 10 700 Kč. Pokud by ale neschopenku dorovnala denní dávka z pojištění, pak by příjem na mateřské byl třeba i vyšší. Například denní dávka 300 Kč znamená dalších 9 000 Kč, tedy skoro o 4 tisíce větší příjem v pracovní neschopnosti než pokud by žena chodila do práce.
To může být silná motivace k uzavření pojištění…
A tak si pojištění sjednávají lidé, jejichž pravděpodobnost pro splnění podmínek pro výplatu pojistného plnění je vyšší než průměrná. Navíc v případě části pojištěných se ani nejedná o nahodilou událost. Dochází tak k pojistnému podvodu a bezdůvodnému obohacení.
Jak na to reagují pojišťovny?
Pojišťovny jsou si toho vědomé. Objektivnost udělení pracovní neschopnosti při těhotenství je malá. Pokud žena řekne, že se necítí dobře, že má bolesti, lékař neriskuje a vystaví pracovní neschopenku.
Pojišťovna ale nevyplácí pojistné plnění za neprůkazné doložení a už vůbec ne za nelikvidní pojistnou událost (událost, která nesplňuje podmínky pro výplatu pojistného plnění).
Obrana pojišťoven
Úplná výluka - nejčastější způsob řešení pracovní neschopnosti v těhotenství spočívá v úplném vyloučení pojistného plnění v souvislosti s těhotenstvím.
Omezené plnění - některé pojišťovny omezují výplatu plnění v případě těhotenství limitem. Standardně je maximální doba výplaty odškodného 365 dnů, v případě těhotenství pojišťovna vyplácí kratší dobu a často bývá stanovena i delší čekací doba (od uzavření pojistky a pojistné události musí uplynout určitá čekací doba).
Nemoc či úraz, nikoliv pouze pracovní neschopnost
V případě pojištění pracovní neschopnosti je nejčastěji pojistná událost uvedena jako "lékařsky potvrzená pracovní neschopnost pojištěného, která nastala v době trvání pojištění v důsledku nemoci nebo úrazu ve smyslu daných pojistných podmínek".
Někdy je přímo uvedeno, že "pojistnou událostí je nemoc nebo úraz", ne samotná pracovní neschopnost.
A někdy je pro větší srozumitelnost uvedena i definice nemoci, například "nemocí se rozumí změna zdravotního stavu infekčního nebo neinfekčního původu, která přesahuje normy tělesného nálezu a tělesných funkcí při vyšetření laboratorními nebo zobrazovacími metodami."
Co z toho plyne?
Je důležité si uvědomit, že pojem "rizikové těhotenství" není diagnóza, jedná se o obecný název pro všechny těhotenství, kdy je podezření, že je těhotná žena nebo plod nějakým způsobem zdravotně ohrožen.
A zatímco žádný doktor nevystaví neschopenku ženě, pokud si stěžuje, že zvracela, aniž by neprovedl další vyšetření, v případě těhotné ženy je tomu jinak.
I proto pojišťovny posuzují každou pracovní neschopnost individuálně a neprůkazné stavy, které nelze potvrdit vyšetřením, považují za pojistné události nelikvidní.
Vzhledem k individuálnímu posouzení každého případu je složité nějak jednoduše definovat, kdy má je pojistné plnění vyplaceno a kdy ne.
Rizikové těhotenství proto musí být doložené lékařským vyšetřením. Například pracovní neschopnost z důvodu rizika potratu bez doložení konkrétní diagnózy není považována za nemoc a pojišťovny by odškodné odmítly vyplatit. A například za neschopenku z důvodu mimoděložního těhotenství, nebo infekční nemoci by vyplaceno bylo.
Likvidní pojistná událost – pojišťovna by měla platit
Stavy, které lze potvrdit laboratorními nebo zobrazovacími metodami (například rozborem krve, ultrazvukem, ...) a které znamenají jednoznačné riziko pro matku a plod. Například:
-
Mimoděložní těhotenství
-
Hematom doložitelný ultrazvukovým vyšetřením
-
Úporné zvracení, kdy hrozí dehydratace a je nařízena hospitalizace
-
Krvácení s nařízenou hospitalizací
-
Komplikace placenty (předčasné odlučování,..)
-
Preeklampsie, eklampsie
-
Těžké formy zvýšeného tlaku
-
Rh inkompatibilita (u druhého těhotenství)
-
Doložené podezření na vývojovou vadu plodu
Případy, kdy pojišťovna platit nebude
-
Pracovní neschopnost z důvodu rizikového povolání/rizikového pracoviště (zaměstnavatel má povinnost přeřadit na vhodné pracoviště a dorovnat plat, pokud takové pracoviště není, opět dorovná plat)
-
Pokud pojištěná žena zamlčela při sjednání důležité informace o svém zdravotním stavu. Je běžné, že ženy neuvedou dřívější léčbu neplodnosti a další související nemoci. Pojišťovna odmítne pojistné plnění.
-
Stavy, které nelze objektivně doložit výsledky vyšetření nebo stavy, které jsou běžnými příznaky těhotenství. Například: těhotenská nevolnost, zvýšená zvracivost, "špinění" v rané fázi těhotenství, těhotenská únava, otoky nohou